| Imię i nazwisko | Stanisław Połoński |
| Imiona rodziców | Andrzej i Alina z Panków |
| Wiek | 62 lata |
| Wyznanie | rzymskokatolickie |
| Zawód | rolnik |
| Miejsce zamieszkania | Bugaj, gm. Gnojno, pow. buski |
Mój syn Bolesław, syn Stanisława i Antoniny z Sikorów, urodzony 25 sierpnia 1919 r. w Bugaju, 1 stycznia 1946 r. [?] został zabity przez Niemców, [którzy zabrali go] do przymusowej pracy w Raczycach-Piaskach. Naocznymi świadkami powyższej śmierci mego syna przez zastrzelenie przez Niemców [byli]: Franciszek Baniewski, Stanisław Ziółkowski, Jan Sas [?], zamieszkali w Bugaju, gm. Gnojno, pow. buski.